Załącznik Nr 3
do Uchwały XXXVII – 280/09 
Rady Powiatu Wołomińskiego
 z dnia 24 listopada 2009 r. 

....................................                                                                              …...........................................                      
  (pieczęć szkoły/placówki)                                                                                                                                                  (miejscowość i data)

Sprawozdanie finansowo - opisowe z otrzymanej dotacji za okres …………………… *

............................................................................................................................................. jako osoba/organ prowadzący 
                          (nazwa osoby/organu  prowadzącego)
............................................................................................................................. wpisanej do ewidencji szkół i placówek 
                                                              (nazwa szkoły/ placówki)
niepublicznych prowadzonej przez Starostę Wołomińskiego zgodnie z zaświadczeniem  Nr………………………….. z dnia………………………………… przedkładam sprawozdanie finansowo - opisowe z otrzymanej dotacji.
Wysokość udzielonej dotacji na rok ....................... wynosi ….............................. zł. (słownie: .......................................
………………………………………………………...........................), co stanowi ............% rzeczywistych kosztów prowadzenia ....................................................................................................................... w okresie sprawozdawczym.
                                                                               (nazwa szkoły/placówki)
Informacja o liczbie uczniów/wychowanków 

miesiąc	liczba uczniów/wychowanków (łączna suma za m-ce: I-VI lub VII-XII) 	dotacja należna	dotacja przekazana	różnica	uwagi	
				nadpłata	niedopłata		
I -VI							
VII-XII							
Razem
I-XII							

Udzielona dotacja została wykorzystana na:

lp.	wyszczególnienie	plan	wykonanie	
			ogółem	w tym ze środków powiatu	
DANE FINANSOWE W ZŁOTYCH	
I.	Razem koszty w tym:				
1.	Wynagrodzenie osobowe (brutto)				
2.	Wynagrodzenie bezosobowe				
3.	Pochodne od wynagrodzeń				
4.	Inne koszty bezpośrednie				
	a)	Wynajem sal (czynsz)				
	b)	Materiały i wyposażenie				
	c)	Opłaty stałe (media)				
	d)	Usługi obce				
	e)	Pozostałe				
II.	Dotacja Powiatu				

Aktualny stan środków na wyodrębnionym rachunku bankowym wynosi …………………………............................................... zł.
 
(słownie: ......................................................................................................................), co stanowi ............... % przyznanej dotacji.

.............................................................................................				
 (podpis i pieczęć  osoby odpowiedzialnej za sprawy finansowe)			
………………………............................................
(podpis i pieczęć osoby upoważnionej
do reprezentowania osoby/organu prowadzącego)
* wpisać właściwy okres (np. I półrocze ........... roku /rok ….......)